2015年01月
に2014年度の補正予算と2015年度の予算案の成立を目指す方針です。2015年度の予算
案は14日に閣議決定していますが、薬局・薬剤師に関連しては2つの予算項目が注目
されます。
一つは「薬局・薬剤師を活用した健康情報拠点の推進」。「セルフメディケーショ
ン推進のため、薬局・薬剤師を活用した健康情報の拠点(健康ナビステーション)の
整備や在宅医療に関するモデル事業を実施するとともに、当該拠点の基準の作成等を
行う」として2億2300万円を予算化しています。
もう一つは、「重複頻回受信者に対する訪問指導」で、「レセプト等情報により選
定した重複・頻回受信者等に対して、保健師等による訪問指導を実施することにより、
適正受診の促進を図る。また、重複・多量投薬者等に対して、地域薬剤師会の協力を
得て、薬剤師等による訪問指導及びその結果を処方医、薬局へのフィードバックを行
うことにより、医薬品の適正使用の推進を図る」として、1億9000万円の予算を計上
しています。
医師、増えても都市部に集中 32都県で地域差拡大 総務省勧告
医師は増えているのに都市部に偏り、地域差が拡大している――。総務省行政評価局は27日、こんな行政評価をまとめ、厚生労働省に対し、地域医療を志す医師を支援するよう勧告した。
行政評価局によると、医療機関で働く医師は2012年は約28万9千人で、08年と比べ約1万7千人増えた。しかし、都道府県内に3~21ある「2次医療圏」ごとに人口10万人あたりの医師数を比べたところ、32都県で最多と最少の差が拡大していた。
鹿児島県では、08年に最多の医療圏(鹿児島市など)が318・8人、最少の医療圏(曽於市など)が101・7人だったが、12年は最多345・3人、最少92・8人と差が広がった。
医師の散らばり具合をみると、33道県で県庁所在地や大学病院がある医療圏に集中する傾向があった。茨城県では、水戸市を含む医療圏が189・2人から215・8人に増え、日立市を含む医療圏では134・5人から132・8人に減っていた。
若い医師は指導態勢や設備の整った都市部の大病院に集中する傾向にある一方、16年からは、卒業後に地方で働く「地域枠」の医学部生が現場に出る。行政評価局は「各都道府県にある地域医療支援センターをしっかり活用し、地域で働く医師を支援する必要がある」と指摘した。女性医師の復職支援の充実も求めた。(桑山敏成)
2015年1月22日(木)
共同通信社 アプリで読む
熊本市は21日、建設資材や人件費の高騰などで工事費が当初の想定を大きく上回る見通しになったとして、2015年度に着工予定だった市立熊本市民病院の建て替えを延期すると発表した。当初は工事費を133億円と試算していたが、地盤強化の工事などの追加費用も重なったため209億円に増えたという。
記者会見で大西一史(おおにし・かずふみ)市長は「病院は独立採算制のため経営に大きな影響が出る」と先送りの理由を説明。市病院局は、現行の計画をベースにベッド数を減らすなどコスト削減策を検討するとしている。今の建物での運営は続け、患者らへの影響はないという。
市民病院は一部の建物が現在の耐震基準を満たしていないとして、12年度に現在地で建て替える基本計画が策定された。
先日、ある中小病院を取材した後、ご厚意に甘えて次の取材先まで事務長さんの車に乗せてもらった。
車中では中小病院なりの経営の難しさについて話を聞いていたが、事務長の携帯電話に病院から着信が。「そうですか、すいません。今、外出しているので、資料だけもらっておいてください」と事務長(もちろん、ハンズフリーです)。
聞くと、「病院の近隣にサービス付き高齢者向け住宅を建設しないか」とハウジングメーカーからアポなしで営業マンが訪れたとのこと。「最近、こうした売り込みが多くて。うちは建てる気はさらさらないんですけど」と苦笑いしていた。
実はこの数日前、筆者が別の病院を取材したときも、「今、『高齢者住宅を建てないか』と熱心に売り込まれているんです。記者さんどう思います?」と深刻そうな顔で相談されたばかり。
最近になってこの手の話が増えているように感じる。
2011年に制度化され、当時の国土交通省が「今後10年で60万戸」の整備目標を掲げたサービス付き高齢者向け住宅(サ付き住宅)は、2014年12月末時点で16万6279戸になった。制度開始後1年半ほど急増したものの、最近は伸びのペースが衰えつつある。
消費増税前のマンションの駆け込み需要も終わり、消費が冷え込む中、「建ててなんぼ」の世界の建設会社やハウジングメーカーは新規契約の獲得に必死だ。そのターゲットとして、比較的景気に左右されず、まとまった資金を持つ病院が狙われているのだろう。
ただ、ここ1年ほどの間で、病院がサ付き住宅や有料老人ホームなどの高齢者住宅を建設する“熱”が急激に冷めている気がする。
高齢者住宅の供給が増え、ニーズを満たしつつあることや、建築コストの増大なども原因として挙げられるが、一番の理由は、2014年度診療報酬改定で集合住宅への在宅医療の点数が大幅に引き下げられたことではないか。
そもそも、病院が高齢者住宅を建てる最大のメリットは、長期入院をしている患者の退院先を確保できるところにある。
サ付き住宅がハイペースで作られていた当時、病院が建てる集合住宅として流行したのが、いわゆる「医療対応・低価格型」。居室面積は18~20平方メートルで、浴室やキッチンはなし、家賃を低く抑えた上で、訪問診療、訪問看護、訪問介護が入り、療養病棟に近い機能を持たせたものだ。これを病院のすぐ近くに作り、長期入院患者の退院先にした。
家賃を安くしたのは、あまり高いと患者にとって入院を続けた方が安上がりになってしまい、退院先として機能しなくなるため。
都市部にある某急性期病院が2011年に作ったサ付き住宅は、約19平方メートルの居室面積で家賃は破格の3万5千円。共益費や管理費、食費、医療・介護サービスの負担分などを加えても、自己負担は月15万円以内に収まるモデルだった。ここまで安くなくても、「低所得者向けの家賃減額サービス」などを用意し、患者によっては採算度外視で退院させていたところも少なくない。
ここで重要なのが、「医療対応・低価格型」は入居者に対して病院と同一グループの法人が訪問診療、訪問看護、訪問介護などのサービスを提供するところまで含めて、経営モデルとして成立していたこと。住宅単体では赤字だが、訪問サービスによる保険収入を得ることで赤字幅を縮小、もしくは黒字を達成していた。
このモデルを一転、厳しいものにしたのが、2014年度診療報酬改定による集合住宅への在宅医療点数の大幅引き下げだ。今年4月の介護報酬改定でも、集合住宅への訪問看護、訪問介護の報酬単価が引き下げられる見通しで、「医療対応・低価格型」が採算を合わせるのはより難しくなるだろう。
ある九州の病院では、サ付き住宅の建設用地を確保しているにもかかわらず、現在、着工を見合わせている。病院関係者は、「介護報酬の引き下げも考慮すると、投資が回収できるまで20年近く掛かることが分かった。投資案件として危険過ぎる」と打ち明ける。20年後の日本は、75歳以上の人口すら減少が予測されている。
これでは病院が高齢者住宅の建設に後ろ向きになるのも無理はない。むしろ現在、病院は地域の在宅医療を担う開業医と連携して後方機能を担うことで退院先を確保する方にトレンドが移りつつある。
では、団塊世代が高齢者住宅を必要とするピークを迎える2025年付近に、誰がどのような形で住まいを提供するのか。早急な対策が必要だ。
社会保障の再構築は既に動き出しています。社会保障制度改革国民会議がまとめた報告書に沿って、改革のメニューや実施時期などの工程を定めたプログラム法が成立したのは2013年末のこと。その柱は2025年の「あるべき姿」に向けて医療と介護を一体的に捉えた提供体制の見直しで、土台となる改正医療法や改正介護保険法を含む医療介護総合確保推進法は2014年6月に成立しました。2015年は次期通常国会に医療保険制度改革の関連法案の提出が予定されています。
医療提供体制では病院・病床の機能分化・連携を推進するため、2015年度から新たな政策手法が登場します。都道府県による地域医療構想の策定です。
地域医療構想の策定に当たっては、実際に各地域にどれだけの医療資源があるかを把握することが欠かせません。その観点から、2014年10月には「病床機能報告制度」がスタートしました。すべての病院・有床診療所は、(1)各病棟機能の現状と今後の方向性(基本的に6年後)、(2)構造設備・人員配置の状況、(3)医療内容──の3点を毎年、都道府県に報告しなければなりません。
このうち最も詳細な情報である医療内容については、レセプトデータを活用するなどして都道府県自らが把握する仕組みです。従って医療機関に報告の労力はありません。ただ、医療機関にしてみれば、すべての病棟の医療内容が都道府県に“丸裸”となってしまっています。都道府県は2025年の医療需要や各医療機能の必要量を推計する際にも、各病院のレセプトデータやDPCデータを活用して推計を進める方向です。
地域医療構想の実効性を高めるための措置も取られます。その一つが「地域医療構想調整会議」と呼ばれる病院間の協議の場の設置。運営主体は都道府県です。地域医療構想の実現に向けては医療機関の自主的な取り組みを重視し、医療機関同士の協議による機能再編を基本とすることになっています。従って協議の場はあくまで合意形成の場という位置づけです。ただし、協議が不調に終わった場合は、都道府県知事の権限で過剰な病床機能への転換の中止やいわゆる休眠病床の削減を、民間病院に要請(公的医療機関に対しては支持・命令)できます。
こうしたプロセスを経て、各病院は自院の病棟機能を選択し、2018年度には地域医療ビジョンを基に作成される新しい医療計画がスタートする見通しです。
都道府県が医療機関に「圧力」をかけてくる
国は病床機能の再編を都道府県単位で進めるのとセットで、国民健康保険制度の保険者を市町村から都道府県に移行する国保改革も実施します。2015年の通常国会に国民健康保険法の改正法案を提出し、早期の移管を目指しています。これによって都道府県が、医療提供体制と医療保険の両面から責任を果たす仕組みに転換。すなわち、提供体制のみならず医療費の適正化にも大きな責任を持つことになるわけです。保険運営を担う都道府県が地域内の医療を効率化するよう病院再編を進めることが期待されています。
医療費適正化に向けた取り組みはこれだけではありません。政府は昨年6月に閣議決定した「骨太の方針」で、地域医療構想とリンクするよう、都道府県の医療費適正化計画を見直す方針を打ち出しました。医療費適正化計画の見直しに当たって、地域医療構想と整合する「医療費支出目標」の設定を都道府県に求め、さらに保険者が行う被保険者の予防・健康管理にインセンティブを付与する取り組みの推進を打ち出しています。
地域医療構想や医療費適正化計画の目標が未達だったとしても、厚労省は「今のところ罰則規定を設けるつもりはない」(保険局総務課)との考えです。しかし、都道府県の取り組みの進捗状況はすべて公開されることになっており、“成績”がさらされることで、都道府県が医療機関へ何らかの「圧力」をかけてくる可能性は十分高いでしょう。
こうした一連の施策からは、医療費の圧縮に向けた政府の強い意向が見て取れます。医療・介護のあるべき姿を実現するのが2025年とはいえ、政府は2017年度までに改革を一通り完成させるプランを描いています。翌2018年度は診療・介護報酬の同時改定に加え、医療計画、介護保険事業計画、医療費適正化計画の三つの計画が見直し時期を迎えます。政府の意向として、そこからは改革の仕上げの段階に入ることから、起点となる同時改定や三つの計画の内容はかなり大胆なものになることが予想されます。
このように見てくると、2018年時点で2025年に向けた医療・介護提供体制のあり方はかなり明確になっているはずです。つまり、2025年をめどに病院の機能を再構築していたのでは遅く、2018年度が一つのターニングポイントになります。各病院は、そこを目標時期として自院の再構築を図らなければならず、残された時間はそれほど多くありません。政策の方向性を見誤れば生き残りが難しくなるのは確かでしょう。
佐賀知事選では無名でJAが推薦する候補が当選されました。
JAも団体としての生き残りをかけてのもがきだったかも知れません。
農家としては農産物の低価格化、それに比べ肥料や資材、農薬などの価格競争は全く無い状態が長年続いています。
JAに対抗できる農業団体ができないとなかなか価格競争は出来ないのでは!
農家の生き残りをかけての策は?
外国の資材、肥料、農薬メーカーを日本に参入させることからです。
農協改革は是非やってもらいたいです。
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